Hoe is de vergoeding van een geneesmiddel geregeld?
Vergoeding extramuraal
Geneesmiddelen die opgenomen zijn in het zogenoemde geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) worden vergoed.
Een fabrikant kan het ministerie van VWS vragen een geneesmiddel op te nemen in het GVS.
Het Zorginstituut adviseert na onderzoek of het geneesmiddel in het GVS mag.
Is het geneesmiddel vergelijkbaar met bestaande geneesmiddelen dan is er een vergoedingslimiet.
Voegt het geneesmiddel therapeutische meerwaarde toe dan is er geen vergoedingslimiet.
Is de prijs van een geneesmiddel hoger dan de vergoedingslimiet dan betaalt de patiënt zelf het verschil tot maximaal 250 euro per jaar.
Sommige geneesmiddelen kennen aparte vergoedingsvoorwaarden, zoals de leeftijd of indicatie van de patiënt.
Vergoeding intramuraal
In principe komen de voor een behandeling verstrekte specialistische geneesmiddelen in het verzekerde pakket.
De specialistische geneesmiddelen moeten voldoen aan het criterium: stand van de wetenschap en praktijk.
Automatische vergoeding geldt niet voor geneesmiddelen die in ‘de sluis’ komen voor beoordeling en prijsafspraken.
De zorgverzekeraar bepaalt of de bij hem verzekerde patiënt recht heeft op vergoeding van het specialistische geneesmiddel.
Het Zorginstituut beoordeelt specialistische geneesmiddelen waarvan de collectieve uitgaven 10 miljoen euro per jaar of meer kosten, op prijs en werking.